Christian Maciejczak

Responsable éditorial et site web

Les médecins et les dépassements d’honoraires

La convention médicale est une mise en accord sur les tarifs appliqués entre les professionnels de santé et l’Assurance maladie. Le régime obligatoire établit les tarifs de convention pour définir le niveau de remboursement. Un médecin conventionné respecte et applique les tarifs de convention et ne pratiquent pas ou que dans des cas spécifiques des dépassements d’honoraires limités. D’autres médecins non-conventionnés imposent leurs tarifs librement, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par le régime obligatoire. Une complémentaire santé ou encore une surcomplémentaire peut alors baisser le ticket modérateur démesuré.

Les secteurs conventionnels

Il existe trois secteurs conventionnels auxquels les professionnels de santé peuvent s’affilier. Voici leur explication :

Dans certains cas, pour les soins hors nomenclature, le médecin du secteur I ou II peut dépasser le tarif de remboursement :

  • Consultation hors du parcours de soins
  • Exigence particulière pour une consultation sans motif médical
  • Consultation hors des heures d’ouverture du cabinet
  • Visite en urgence

En France, on dénombre 1611 médecins du secteur III, dont 64,7 % sont généralistes et 35,3 % spécialistes (2012). La plupart des médecins conventionnés travaillent dans le centre de la France. Les médecins non-conventionnés sont moins nombreux aux DOM-TOM, dans le sud et le nord-ouest de la France. La majorité des médecins déconventionnés sont à Paris, dans la Réunion et au sud-est de la France. Dans tous les cas, chaque médecin est tenu d’afficher au sein du cabinet les tarifs pratiqués.

Le parcours de soins coordonnés

Depuis la réforme de l’Assurance maladie (2004), chaque assuré, qu’il soit affilié au régime obligatoire ou à un régime spécial (TNS, agriculteur) est tenu de déclarer son médecin traitant, afin de coordonner ses soins et centraliser son dossier médical. Le médecin traitant est désigné librement par l’assuré et les ayants droit de plus de 16 ans. Il soigne l’assuré dans le cadre du parcours de soins coordonnés, c’est- à-dire tant qu’il respecte ce parcours, le régime obligatoire assume la prise en charge. L’avantage d’un médecin traitant est bien qu’un patient de longue durée peut être mieux soigné par un médecin, qui connaît bien son état de santé et son dossier médical. Le malade peut ainsi contourner des consultations et examens inutiles.

Le remboursement reste identique, il n’y a pas de mauvaise surprise en ce qui concerne le ticket modérateur. Or, si le patient consulte un spécialiste sans passer par son médecin traitant, le remboursement baisse et la consultation hors parcours sera prise en charge à seulement 30 % du tarif conventionné. Respecter le parcours de soins coordonnés garantit un meilleur niveau de remboursement de l’Assurance maladie et de la mutuelle.

La consultation médicale est remboursée à 70 % du tarif de convention, les médicaments prescrits entre 15 et 100 % du tarif de référence et les examens de laboratoire de 60 à 100 % du tarif conventionné. Depuis mars 2012, les contrats responsables d’une complémentaire santé sont obligés de rembourser les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes et les frais issus d’un parcours de soins. La mutuelle responsable peut rembourser jusqu’ à 50 % du tarif de convention, si le patient prétend aux soins d’un chirurgien, d’un anesthésiste et d’un obstétricien.

Le remboursement monte jusqu’ à 100 % en cas de maladie longue durée, s’il s’agit d’une femme enceinte à partir de 6ème mois et si les personnes sont affiliés à la CMU ou l’AME. La mutuelle ne prend peu ou pas en charge les soins hors parcours. Dans certaines situations, le parcours ne peut pas être appliqué et donc le remboursement de la Sécurité sociale est plus faible. Cela concerne les jeunes de moins de 16 ans, les urgences, les soins hospitaliers, les consultations loin du domicile, les soins dentaires, les visites chez le gynécologue et l’ophtalmologue.

Choisir une bonne mutuelle contre les dépassements d’honoraires

Être confronté aux dépassements d’honoraires ? Rien de plus courant dans la médecine. Il peut toujours arriver qu’un patient ait recours à un spécialiste non conventionné ou que certaines situations entraînent un irrespect du parcours de soins coordonnés. Il est donc absolument judicieux de choisir une bonne mutuelle, qui prend en charge les dépassements d’honoraires et consultations hors convention. Une comparaison mutuelle santé et un courtier pourront vous aider à trouver la meilleure mutuelle. Attention : Depuis 2016, chaque entreprise en France doit proposer à l’ensemble de ses salariés une mutuelle entreprise. Celle-ci devra remplir certaines conditions et offrir des garanties minimales:

  • Remboursement total du forfait journalier hospitalier
  • Prise en charge du ticket modérateur pour des soins remboursés par la Sécurité sociale
  • Les soins dentaires (prothèses, orthodontie) doivent être remboursés à au moins 125 %
  • Les frais de l’optique sont pris en charge en fonction de planchers et plafonds déterminés

Pour les salariés n’étant pas satisfaits du remboursement de leur mutuelle entreprise, ils pourront opter pour une surcomplémentaire qui prendra en charge le reste des frais à charge de l’assuré. À titre de rappel : au 1er avril 2015, tous les contrats de mutuelle entreprise devaient remplir les critères d’un contrat responsable, c’est-à-dire :

  • Prendre en charge l’intégralité du forfait journalier hospitalier pour les établissements de santé (sont exclus les EHPAD et les MAS)
  • Rembourser le ticket modérateur sur les consultations et prestations prises en charge par la Sécu
  • Couvrir tous les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés et prendre en charge à 125 % les dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas signé le contrat d’accès aux soins
  • Prendre en charge les frais d’optique en fonction de six combinaisons de planchers et plafonds allant de 50 à 800 euros

Par ailleurs, l’employeur respectant ces critères peut bénéficier d’avantages fiscaux. Le montant de sa contribution est exonéré de charges sociales. Du côté salarié, la cotisation de l’employeur s’ajoute à la rémunération du salarié et est donc imposable.

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