Remboursement des mutuelles
Toutes les informations sur le remboursement des mutuelles
- Mieux comprendre comment les remboursements s’effectuent
- Identifier vos besoins de garanties en mutuelle santé
- Votre devis mutuelle gratuit et sans engagement
Des garanties qui vous sont adaptées
Comment s’effectue le remboursement des mutuelles ?
Ticket modérateur, mutuelle, trou de la sécu, vous vous sentez perdu ? Une meilleure couverture est essentielle pour limiter ses dépenses personnelles de santé, tant qu’on sait s’y prendre avec les méthodes de remboursement. Prendre une mutuelle permet d’avoir un complément de remboursement sur vos soins santé.
Mais savez-vous à quelle hauteur vous êtes remboursé et qui paie quoi ? Comment se passe le remboursement après une visite chez le médecin ? Sachez que vous êtes trois à payer, la sécurité sociale, la complémentaire santé ou mutuelle (si vous en avez une) et vous-même. Alors à vos calculettes, c’est parti !
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L’essentiel
Remboursement mutuelle : comment se déroule une visite chez le médecin ?
Une visite anodine chez le médecin peut vite devenir un passage en eaux troubles. En effet, tout dépend du secteur du médecin (secteur 1 qui ne pratique pas les dépassements d’honoraires, ou 2 les pratiquant) et du parcours de soins coordonnés ou non.
Si vous avez désigné un médecin traitant à l’Assurance Maladie que vous consultez régulièrement et qui devient un intermédiaire, c’est-à-dire que c’est lui qui vous envoie vers un spécialiste, le remboursement de la sécurité sociale est de 70% du tarif de convention (TC) de 25€ depuis le 1er mai 2017. Ce parcours fait partie du parcours de soins coordonnés. Il peut s’agir du remplaçant du médecin de famille ou des soins accordés en cas d’urgence.
Depuis 1998, la carte vitale simplifie la transmission des informations sur la situation du patient et sur les soins prodigués. 8 jours après, le patient recevra à son domicile un relevé de remboursement et ce document va permettre de faire une demande de prise en charge complémentaire par une assurance santé. Une autre solution est de faire cette déclaration sur Ameli.fr.
Ensuite il reste à charge le ticket modérateur que prend en charge partiellement ou totalement une mutuelle. Plusieurs démarches sont possibles :
Base de calcul : quels taux de remboursement de l’assurance maladie ?
Les taux de remboursement de l’Assurance maladie sont déterminés par un tarif de référence appelé tarif de convention. On le nomme également base de calcul de la sécurité sociale. La sécu se sert de cette base pour ajuster leur remboursement.
C’est donc sur cette base que le remboursement sera déterminé. Le tarif de convention n’est en d’autres mots que le prix d’une visite chez le médecin généraliste ou spécialiste sans dépassements d’honoraires. En général, la sécu paie 70% du tarif conventionnel. Les 30% restants sont appelés le ticket modérateur et sont pris en charge par la complémentaire ou par vous.
Seules les mutuelles remboursent les dépassements d’honoraires, la sécurité sociale ne rembourse que 70% du prix de base d’une consultation. Les tarifs de base de la sécu sont pour 2017 :
| Type de consultation | Base de calcul du remboursement | Montant remboursé par la sécu |
| Généraliste | 25€ (depuis le 1er mai 2017) | 16,50€ |
| Spécialiste | 27€ | 17,90€ |
| Prothèse dentaire : couronne | 107,50€ | 75,25€ |
| Prothèse dentaire : bridge | 279,50€ | 195,65€ |
| Prothèse dentaire : orthodontie mineur | Traitement par semestre : 193,50€ | 193,50 / 6 mois |
| Optique adulte | Verre 2,29€ + monture 2,84€ | 4,45€ |
Pour l’assurance maladie, une consultation médicale chez un médecin coûte 25€ sans dépassements d’honoraires :
- La sécurité sociale prend en charge 70% de ce montant soit 17,50€ (70% de 25€ = 17,50€. 1€ est à votre charge donc 17,50€ – 1€ = 16,50€).
- Vous payez 1€ de participation forfaitaire
- Ticket modérateur : La mutuelle santé paie le reste de 7,50€ (en fonction des taux de garantie car 25€ – 17,50€ = 7,50€)
La complémentaire santé en fonction des garanties peut pratiquer des remboursements à 100% ou 150%. En revanche le remboursement de l’Assurance Maladie ne change pas (70%), à quelques exceptions près.
Quels sont les taux de remboursement de la mutuelle ?
Les garanties de 100%, 150%, 200% et 300% correspondent au niveau de remboursement des dépassements d’honoraires. Pour une consultation de 55 € sur la base d’une consultation à 25€ (tarif conventionné), la prise en charge fonctionne comme suit :
| Garantie de la complémentaire | Montant remboursé par la sécu | Montant remboursé par la mutuelle santé | Montant à la charge de l’assuré |
| 100% | 16,50€ | 7,50€ | 24€ |
| 200% | 16,50€ | 32,50€ | 6€ |
| 300% | 16,50€ | 57,50€ | 0€ |
Dans le tableau ci-dessus, le dépassement d’honoraire est de 30€. Pour calculer le remboursement de la mutuelle, il faudra multiplier le % de la garantie avec le tarif de base de 25€ et d’en retirer le remboursement de 17,50€ (remboursement de l’assurance maladie)
- 100 *25€ – 17,50€ = 7,50€
- 200 *25€ -17,50€ = 32,50€
- 300 *25€ -17,50€ = 57,50€
Le reste à charge sera calculé de la sorte :
- 55€ – 16,50€ – 7,50€ = 24€
Les garanties signifient ceci :
- Une garantie 100 % signifie que la mutuelle rembourse jusqu’à hauteur du tarif de base (soit les dépenses allant jusqu’à 25€ sont prises en charges)
- Une garantie 200% signifie que la mutuelle rembourse jusqu’à 2 fois le tarif de base. (soit 25€ x 200% = 50€ soit les dépenses allant jusqu’à 50€ sont remboursés par la mutuelle)
- Ainsi de suite…
Les garanties à 100% sont suffisantes si vous n’avez pas de dépassements d’honoraires. En revanche, les garanties à 150% et 200% sont des renforts pour économiser sur vos frais de santé.