Avis clients

★★★★★
Michel, 35 ans de Paris

"Via mon-comparateur.fr, j'ai déniché une mutuelle santé qui répond à mes besoins. Je recommande totalement"

★★★★
Jessica, 26 ans de Marseille

"Comparer les assurances prêt n'a jamais été aussi facile et rapide. En plus je n'ai absolument rien payé pour le service offert ! Merci aux spécialistes qui m'ont bien guidé"

★★★★★
Paul, 55 ans de Nice

"Etant donné qu'il fallait mettre en place une mutuelle d'entreprise dans ma start-up, je me suis servi de ce comparateur et j'ai trouvé un contrat de mutuelle groupe offrant de bonnes prestations à prix correct. Satisfait"

★★★★
Florian, 43 ans de Grenoble

"Au top ce comparateur, j'ai pu dénicher un contrat de prévoyance plus précisément une assurance accident vu que je fais pas mal de moto à un tarif défiant toute concurrence. N'hésitez pas, testez !"

★★★★★
Dyane, 36 ans de Lyon

"Je suis avocate et j'ai pu trouver ma mutuelle TNS via ce site. Service parfait, merci"

Comment s’effectue le remboursement des mutuelles ?

Ticket modérateur, mutuelle, trou de la sécu, vous vous sentez perdu ? Une meilleure couverture est essentielle pour limiter ses dépenses personnelles de santé, tant qu’on sait s’y prendre avec les méthodes de remboursement. Prendre une mutuelle permet d’avoir un complément de remboursement sur vos soins santé.

Mais savez-vous à quelle hauteur vous êtes remboursé et qui paie quoi ? Comment se passe le remboursement après une visite chez le médecin. Sachez que vous êtes trois à payer, la sécurité sociale, la complémentaire santé ou mutuelle (si vous en avez une) et vous-même. Alors à vos calculettes, c’est parti !

Remboursement mutuelle

Remboursement mutuelle : comment se déroule une visite chez le médecin ?

Une visite anodine chez le médecin peut vite devenir un passage en eaux troubles. En effet, tout dépend du secteur du médecin (secteur 1 qui ne pratique pas les dépassements d’honoraires, ou 2 les pratiquant) et du parcours de soins coordonnés ou non.

Si vous avez désigné un médecin traitant à l’Assurance Maladie que vous consultez régulièrement et qui devient un intermédiaire, c’est-à-dire que c’est lui qui vous envoie vers un spécialiste, le remboursement de la sécurité sociale est de 70% du tarif de convention (TC) de 25€ depuis le 1er mai 2017. Ce parcours fait partie du parcours de soins coordonnés. Il peut s’agir du remplaçant du médecin de famille ou des soins accordés en cas d’urgence.

Depuis 1998, la carte vitale simplifie la transmission des informations sur la situation du patient et sur les soins prodigués. 8 jours après, le patient recevra à son domicile un relevé de remboursement et ce document va permettre de faire une demande de prise en charge complémentaire par une assurance santé. Une autre solution est de faire cette déclaration sur Ameli.fr.

Ensuite il reste à charge le ticket modérateur que prend en charge partiellement ou totalement une mutuelle. Plusieurs démarches sont possibles :

  • télétransmission : les feuilles de soins transmises à la Sécu sont automatiquement transmises à la mutuelle qui effectue le remboursement auprès de l’assuré. La mutuelle doit faire partie du système de télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre le Régime Assurance Maladie et les Intervenants Extérieurs)
  • relevé de remboursement de la Sécurité Sociale : s’il n’y a pas de télétransmission en place, il faudra envoyer à la mutuelle le relevé des remboursements de l’Assurance Santé
  • transmission des factures : pour les soins non remboursés par la Sécurité Sociale (soins dentaires, ostéopathie, etc.), la facture devra être transmise à sa mutuelle par voie postale ou agence.

Les taux de remboursement de l’assurance maladie

Les taux de remboursement de l’Assurance maladie sont déterminés par un tarif de référence appelé tarif de convention. On le nomme également base de calcul de la sécurité sociale. La sécu se sert de cette base pour ajuster leur remboursement.

C’est donc sur cette base que le remboursement sera déterminé. Le tarif de convention n'est en d’autres mots que le prix d’une visite chez le médecin généraliste ou spécialiste sans dépassements d’honoraires. En général, la sécu paie 70% du tarif conventionnel. Les 30% restants sont appelés le ticket modérateur et sont pris en charge par la complémentaire ou par vous.

Seules les mutuelles remboursent les dépassements d’honoraires, la sécurité sociale ne rembourse que 70% du prix de base d’une consultation. Les tarifs de base de la sécu sont pour 2017 :

Type de consultation Base de calcul du remboursementMontant remboursé par la sécu
Généraliste25€ (depuis le 1er mai 2017)16,50€
Spécialiste 27€17,90€
Prothèse dentaire : couronne107,50€75,25€
Prothèse dentaire : bridge279,50€195,65€
Prothèse dentaire : orthodontie mineurTraitement par semestre : 193,50€193,50 / 6 mois
Optique adulteVerre 2,29€ + monture 2,84€4,45€

Pour l’assurance maladie, une consultation médicale chez un médecin coûte 25€ sans dépassements d’honoraires :

  • La sécurité sociale prend en charge 70% de ce montant soit 17,50€ (70% de 25€ = 17,50€. 1€ est à votre charge donc 17,50€ - 1€ = 16,50€).
  • Vous payez 1€ de participation forfaitaire
  • Ticket modérateur : La mutuelle santé paie le reste de 7,50€ (en fonction des taux de garantie car 25€ - 17,50€ = 7,50€)

La complémentaire santé en fonction des garanties peut pratiquer des remboursements à 100% ou 150%. En revanche le remboursement de l’Assurance Maladie ne change pas (70%), à quelques exceptions près.

Remboursement mutuelles : les taux

Les garanties de 100%, 150%, 200% et 300% correspondent au niveau de remboursement des dépassements d’honoraires. Pour une consultation de 55€ sur la base d’une consultation à 25€ (tarif conventionné), la prise en charge fonctionne comme suit :

Garantie de la complémentaireMontant remboursé par la sécuMontant remboursé par la mutuelle santéMontant à la charge de l’assuré
100%16,50€7,50€24€
200%16,50€32,50€6€
300%16,50€57,50€0€

Dans le tableau ci-dessus, le dépassement d’honoraire est de 30€. Pour calculer le remboursement de la mutuelle, il faudra multiplier le % de la garantie avec le tarif de base de 25€ et d’en retirer le remboursement de 17,50€ (remboursement de l’assurance maladie)

  • 100 *25€ - 17,50€ = 7,50€
  • 200 *25€ -17,50€ = 32,50€
  • 300 *25€ -17,50€ = 57,50€

Le reste à charge sera calculé de la sorte :

  • 55€ - 16,50€ - 7,50€ = 24€

Les garanties signifient ceci : 

  • Une garantie 100 % signifie que la mutuelle rembourse jusqu’à hauteur du tarif de base (soit les dépenses allant jusqu’à 25€ sont prises en charges)
  • Une garantie 200% signifie que la mutuelle rembourse jusqu’à 2 fois le tarif de base. (soit 25€ x 200% = 50€ soit les dépenses allant jusqu’à 50€ sont remboursés par la mutuelle)
  • Ainsi de suite...

Les garanties à 100% sont suffisantes si vous n’avez pas de dépassements d’honoraires. En revanche, les garanties à 150%  et 200% sont des renforts pour économiser sur vos frais de santé.