MON GLOSSAIRE

Définition de termes associés au domaine de l'assurance

Le mystère des abrévations et acronymes de l'assurance élucidé

Objectif : vous aider à comprendre les expressions couramment utilisées dans ce milieu

Termes associés à l'assurance

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Avis clients

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Michel, 35 ans de Paris

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Grâce à notre petit dictionnaire des assurances, comprenez tous les termes et définitions liés au domaine de l'assurance. Assurance, mutuelle ou complémentaire santé ? Comprendre pour mieux choisir !

Accident

Un évènement inespéré, entraînant des dommages physiques, moraux et matériaux pour l’individu même, ses biens et son environnement.
L’accident de travail se produit dans le cadre du travail ou sur le trajet du domicile vers le lieu de travail et inversement.

Dépassement d’honoraire

Une somme excédentaire pour un acte médical imposée par un praticien, qui dépasse le tarif de convention de la Sécurité sociale. Cette partie supplémentaire peut être remboursée par une complémentaire santé ou encore mieux par une surcomplémentaire

Institution deprévoyance

Une société à but non-lucratif qui offre des contrats d’assurance pour couvrir les risques de maladie, d’incapacité de travail et invalidité, dépendance et décès

CMU complémentaire

Une protection complémentaire santé gratuite pour les personnes à revenu modeste, comprenant la dispense d’avance de frais, selon les ressources et la situation familiale

Bénéficiaire

Une personne physique ou morale bénéficiant de l’indemnité ou du capital versé par l’assureur en cas de survenance d’un risque couvert. Pour une assurance vie, au cas où l’assuré décède, c’est le bénéficiaire qui recevra les versements du capital

Adhérent

Une personne ayant souscrit à un contrat collectif, bénéficiant des garanties définies dans le contrat en échange du versement d’une cotisation

Ayant droit

Une personne ayant le droit aux mêmes garanties que l’assuré

Extension de garantie

Une garantie supplémentaire ou plus étendue est ajoutée au contrat initial, suscitant une augmentation des cotisations

Charge déductible

Une dépense permettant la diminution de la base d’imposition

Compagnie d’assurance

Une compagnie qui vend des assurances, couvrant – en échange d’une cotisation de l’assuré - les risques et les conséquences causées par des sinistres. C’est une société commerciale et donc à but lucratif

Carte vitale

Une carte comportant des données de l’assuré qui permet de contourner le remplissage des feuilles de soins. Par le biais de cette carte vitale, toutes les informations sont directement transmises par le professionnel de santé à la Caisse d’Assurance maladie. Ceci précipite les remboursements de soins

Bancassurance

Une banque proposant des assurances, notamment dans le domaine de l’assurance de crédit, et inversement

Assurance emprunteur/assurance de crédit

Une assurance qui garantit le remboursement d’un prêt, qui protège l’emprunteur et l‘établissement de crédit en cas de risques (décès, invalidité et chômage), entraînant des problèmes dans le paiement

Assistance

Une aide financière, matérielle ou en nature au bénéfice de l’assuré en difficulté, suite à un évènement à risque prévu dans le contrat, souvent en cas de problème de déplacement

Assuré

Un souscripteur de contrat d’assurance, une personne, dont la vie, les actes et les biens sont assurés par les garanties d’un contrat. Pour une assurance auto, l’assuré est le propriétaire du véhicule et toute personne autorisée de la garde et conduite du véhicule, ainsi que toute personne transportée. L’assuré peut être un individu mais aussi son conjoint et ses enfants, par exemple pour une assurance habitation

Non conventionné

Un soin ou un praticien non reconnu par le régime obligatoire, n’ayant pas signé de convention avec la Sécurité sociale, en ce qui concerne les tarifs pratiqués. Les frais issus d’un acte médical par un professionnel de santé non conventionné ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire, mais peuvent être assumés par une complémentaire santé

Comparateur mutuelle santé

Un outil qui sert à comparer les meilleurs tarifs de mutuelles selon des renseignements données par l’internaute. Le comparateur mutuelle santé a pour but de donner un devis mutuelle et de guider l’internaute vers la meilleure mutuelle selon ses besoins

Attestation/certificat d’assurance

Un document résultant d’un contrat pour certaines assurances, comme pour la Responsabilité civile automobile. Ce justificatif est une affirmation que l’assuré a bien respecté l’obligation d’être assuré

Avenant

Un document ajouté au contrat d’assurance initial, regroupant les modifications au dit contrat

Assurance

Un contrat entre une société d’assurance et un individu ou entreprise, qui consiste à fournir des prestations définies au cas où un risque prévu survient. En échange d’une cotisation de l’assuré, l’assureur rembourse une partie ou la totalité des frais issus du sinistre

Surcomplémentaire

Un contrat d’assurance agissant après l’intervention du régime obligatoire et de la complémentaire santé. Une surcomplémentaire est souvent utilisée en complément de la mutuelle entreprise

Clause

Un article de conditions spécifiques, une disposition particulière d’une police d’assurance, précisant les conditions d’une garantie

Cure

Un acte thérapeutique dans une station thermale. La cure est uniquement prise en charge par la Sécurité sociale, si celle-ci a donné son accord préalablement. Voir les médecines douces

Consultation

Un acte par un professionnel de santé qui a pour but d’analyser et d’améliorer l’état de santé du patient

Conventionné

Un acte médical d’un praticien reconnu, remboursé par le régime obligatoire ou bien le praticien applique le tarif des honoraires fixé par la Sécurité sociale

Tarif d’autorité (TA)

Tarif forfaitaire inférieur au tarif de convention, fixé par la Sécurité sociale pour définir la base de remboursement pour des actes médicaux pratiqués par les professionnels non-conventionnés (secteur conventionnel III)

Tarif de convention (TC)

Tarif de base établi par la Sécurité sociale pour calculer le remboursement des honoraires et des actes médicaux pratiqués par les professionnels de santé conventionnés. Les soins non remboursés par le régime obligatoire sont appelés des soins hors nomenclature

Plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS)
Egal à 12 fois le Plafond mensuel de la Sécurité sociale


Sert de base pour le calcul du montant de certaines charges sociales. Le plafond permet de déterminer si certaines personnes ont le droit ou non à certaines prestations et cotisations sociales. Le montant annuel est de 37.548 euros (2014)

Secteur conventionnel

Secteur conventionnel I : les médecins conventionnés respectent strictement le tarif de convention du régime obligatoire, servant de base de remboursement.

Secteur conventionnel II : les médecins conventionnés à honoraires libres peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires jusqu’à une certaine limite.

Secteur conventionnel III : les médecins non-conventionnés n’ont pas signé de convention avec la Sécurité sociale et fixent leurs tarifs pour les actes médicaux complètement librement.

Conjoint

Se dit de deux personnes mariés ou cohabitant, résidant ensemble depuis trois ans, ou un an avec un enfant, issu de leur relation

Courtier d’assurance

Rôle intermédiaire entre compagnie d’assurance et assuré. Le courtier en assurance agit comme un conseiller. Il aide à acheter une assurance, mais ne vend pas directement des assurances.
Le niveau de remboursement par rapport aux garanties d’un contrat d’assurance

Questionnaire de santé

Questionnaire médical, document à faire remplir lors de l’adhésion à un contrat d’assurance.

Délai de carence

Période dans laquelle l’assuré ne peut pas prétendre aux remboursements. Le délai commence avec la date d’effet de l’adhésion et peut durer plusieurs mois, selon le contrat d’assurance

Cotisation

Prime à verser afin de conserver les garanties fixées dans le contrat d’assurance :
- Unique : cotisation versée au moment de la souscription, définissant le capital prévu au terme du contrat
- Périodique : cotisations multiples, montant et périodicité fixés au moment de la souscription, permettant de déterminer le capital prévu au terme du contrat

Déchéance

Peut s’appliquer si l’assuré ne respecte pas les conditions de paiement prévues ou s’il donne un faux renseignement ou encore informe son assurance sur un sinistre trop tard. L’assuré peut perdre son droit à l‘indemnisation. La déchéance prive l’assuré sur la garantie d’un sinistre précis, tout en conservant le contrat, la nullité met fin au contrat d’assurance

Mutuelle

Organisme à but non lucratif, régi par le code de la mutualité dont le but primordial est de rembourser les frais de santé, après l’intervention de la Sécurité sociale. Les mutuelles santé sont donc des complémentaires santé

Médecin traitant

Médecin désigné librement par les assurés et les ayants droit de plus de 16 ans. Le médecin traitant soigne l’assuré dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Tant que ce parcours est respecté, la prise en charge par le régime obligatoire reste confirme. Lorsqu’il y a non-respect du parcours, le remboursement diminue. Lire plus sur les contrats santé responsables

Mise en demeure

Mesures prises en cas de litige entre assureur et assuré, en cas de non-paiement des cotisations. La lettre en recommandé rappelle l’assuré de verser les primes fixées dans le contrat dans les 10 jours suivant. Si ce dernier n’a toujours pas versé la cotisation après ce délai, il reçoit un courrier de mise en demeure. Celle-ci lui accorde 30 jours pour régler le versement des primes. Ensuite, il y a nullité de contrat, les garanties sont annulées, les cotisations non-payées restent dues

Consolidation

L’état stable d’une victime d’un accident ou d’une maladie, entraînant des conséquences durables

Feuille de soins électronique (FSE)

L’équivalent de la feuille de soins papier, employée lorsque le professionnel de santé accepte la carte vitale. Cette feuille digitale est automatiquement envoyée à la Caisse d’Assurance maladie, permettant des économies en administration et un délai de remboursement bien plus rapide (un mois par rapport à 4-5 jours)

Dossier de remboursement

L’hôpital ou la clinique remet au patient après chaque acte médical, analyse ou achat de médicaments une feuille de soins et une ordonnance

Chambre particulière

L’hébergement individuel d’un patient hospitalisé. Vu comme service de confort, la chambre particulière n'est généralement prise en charge que par une complémentaire santé et pas par la Sécurité sociale

Code des assurances

L’ensemble des lois, droits et devoirs dans la relation entre assureur et assuré. Le code des assurances explique le contenu du contrat et le fonctionnement des garanties

Code de mutualité

L’ensemble des lois, droits et devoirs applicables aux mutuelles de santé. Le but primordial du code de la mutualité est de mieux organiser les démarches entre mutuelle et Sécurité sociale. La dernière réforme de 2001 exige une plus grande transparence de l‘activité mutualiste et ajoute une nouvelle définition de l’élu mutualiste

Incapacité/Invalidité permanente partielle (IPP) ou totale de travail (ITT)

L’assuré ayant subi une maladie ou un accident, ne peut plus exercer aucune profession. L’IPP exprime le pourcentage des dommages subis qui diminuent la capacité d’une personne d’exécuter le moindre travail. L’ITT décrit l’incapacité totale d’exercer une quelconque activité

Assurance vie

L’assurance vie permet de se constituer un patrimoine à travers des versements soit réguliers soit uniques. C’est un investissement à long terme. En cas de décès, le bénéficiaire désigné par l‘assuré obtient la rente d’un capital

Assurance collective

L’assurance collective ou mutuelle entreprise désigne l’ensemble des contrats d’assurance qu’une entreprise souscrit pour tous ses salariés

Association santé et action familiale (SAF)

L’association santé et action familiale proposent des garanties complémentaires santé très couvrantes. Elle s’engage pour le droit à chacun d’accéder à une couverture sociale digne, peu importe l’âge, son état de santé et sa situation professionnelle

Affection de longue durée (ALD)

L’affection de longue durée, dont les frais de soins médicaux sont entièrement pris en charge par la Sécurité sociale, par exemple accident vasculaire cérébral invalidant, insuffisance cardiaque grave, diabète, maladie de Parkinson et mucoviscidose…

L’Aide à la complémentaire santé (ACS)

L’Aide à la complémentaire santé est une aide financière qui permet aux personnes à revenu modeste de conclure un contrat de complémentaire santé

Hospitalisation

Lorsque l’assuré est hospitalisé, son admission dans un centre hospitalier est justifiée par son état de santé

Prévoyance

Les mesures prises pour affronter tous les types de risques possibles, dépendance, invalidité, décès. Une assurance-vie et une complémentaire santé assurent ces garanties

Exclusions de garantie

Les garanties non couvertes dans le contrat d’assurance, indiquées dans les conditions générales. Certaines exclusions sont exigées par la Loi, notamment les sinistres volontaires (suicide, acte trompeur) avec l’intention de se faire compenser

Tiers payant

Le tiers payant dispense l’assuré de l’avance des frais pour ses soins car le professionnel de santé est directement remboursé par la Sécurité sociale et la complémentaire santé

Tarif de responsabilité (TR)

Le taux de remboursement, auquel s’orientent le régime obligatoire et les complémentaires santé. C’est le niveau de remboursement de la Sécurité sociale basé sur le tarif de convention. Le remboursement varie en fonction de l’acte médical pratiqué et du régime obligatoire de l’assuré

Mutualisation

Le principe de chaque mutuelle consiste à partager les coûts pour les dépenses de santé suite à un sinistre parmi un groupe (adhérents) soumis au même danger potentiel. La mutualisation optimise l’accès à la santé

Auxiliaires médicaux

Le personnel médical, défini par le livre III du code de la santé publique, comprenant les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthoprothésistes et pédicures-podologues, les ergothérapeutes et psychomotriciens, les orthophonistes et orthoptistes, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les audioprothésistes, opticien-lunetiers, prothésistes et orthésistes pour l'appareillage des personnes handicapées et les diététiciens. Souvent dans le domaine de la médecine douce

Couverture

Le niveau de remboursement par rapport aux garanties d’un contrat d’assurance

Contrat à versements libres

Le montant des cotisations et leur périodicité ne sont pas fixés

Assurance individuelle

Le contrat d’assurance ou mutuelle individuelle s’adresse aux besoins particuliers et à la situation spécifique d’une seule personne, comme le fait la mutuelle individuelle

Frais réels

La somme intégrale des dépenses de santé, partiellement pris en charge par le régime obligatoire. Le reste peut être remboursé par une complémentaire santé. Son niveau de remboursement dépend du niveau des garanties. Le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle ne peuvent pas surpasser les frais réels

Honoraires

La rémunération des professions libérales (médecins, avocats, experts-comptables). Le paiement reçu par le médecin généraliste de santé pour avoir réalisé un certain acte médical est plafonné par l’État

Contractant

La personne physique ou morale ayant signé un contrat

Assurance maladie

La loi française impose un certain nombre d’assurances. Une protection sociale obligatoire couvre des risques de santé (maladie, accident, maternité), pouvant entraîner des conséquences financières, s'ils affectent le travail et la vie de l’assuré

Entente préalable

La demande d’un accord anticipé de la caisse d’Assurance maladie pour l’exécution et la prise en charge de certains traitements médicaux (rééducation, orthophonie, kinésithérapie)

Date d’effet

La date à partir de laquelle, l‘assuré peut bénéficier des garanties de son contrat d’assurance

Échéance

La date d’échéance désigne le moment où l’assuré doit payer sa cotisation. Soit le versement a lieu chaque mois, chaque trois mois ou encore semestriellement

AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé)

La convention AERAS (6 janvier 2007) permet aux personnes à risques aggravés de santé de s’assurer et d’emprunter

Indemnité journalière

La somme versée par l’assureur en cas d’arrêt de travail pour maladie, afin de dédommager la perte de salaire

Forfait hospitalier

Frais que doit assumer un malade en hospitalisation. Le montant est forfaitaire, fixé par la Sécurité sociale et l’État. La participation forfaitaire désigne les frais d’entretien et d’hébergement

Garantie

Fixée dans le contrat d’assurance, c’est l’obligation de l’assureur de fournir certaines prestations en cas de sinistre. Les risques de survenance de sinistres sont évalués préalablement

Délai de franchise

En cas d’invalidité permanente ou d’incapacité de travail, période dans laquelle l’assurance ne rembourse pas. Le délai de franchise peut durer 3 à 4, voire même 6 mois dans des contrats exceptionnels

Ticket modérateur

Désigne l’écart entre le tarif de convention et le montant remboursé par le régime obligatoire. Attention, souvent les frais réels sont supérieurs au tarif de convention, c’est-à-dire que le ticket modérateur ne représente pas forcément ce que reste à la charge de l’assuré. La complémentaire santé ou mutuelle peuvent diminuer le ticket modérateur, cependant elles aussi, s’orientent au tarif de convention

Avis d’échéance/appel de cotisation

Document de l’assureur pour l’assuré, expliquant le montant des cotisations, des taxes et la date à partir de laquelle l’assuré doit commencer à verser les primes

Feuille de remboursement Sécurité sociale

Document de la Caisse de la Sécurité sociale remis à l’assuré, comportant les frais engagés et le niveau de remboursement

Déclaration

Des données de l’assuré sur son état de santé, son âge, sa situation, fixées dans un questionnaire, servant de mesurer les risques à garantir. Un renseignement trompeur peut entraîner une sanction, une déchéance ou dans les pires des cas même la nullité d’un contrat. L’assuré est également tenu de toujours informer son assureur sur des changements de situations, pouvant affecter les déclarations passées

Lit d’accompagnement

C’est l’accueil d’un proche du patient pendant son hospitalisation. Les frais annexés peuvent être pris en charge par une complémentaire santé

CMU de base

Couverture maladie universelle pour toutes les personnes résidant en France de façon permanente, n’ayant pas le droit à l’Assurance maladie. La CMU de base agit comme régime obligatoire

Contrat Madelin

Contrat spécifique, qui permet aux travailleurs non-salariés et non agricoles de choisir des garanties de prévoyance et de retraite plus couvrantes, tout en profitant d’avantages fiscaux

Complémentaire santé

Contrat d’assurance permettant le remboursement de frais de santé en complément de la Sécurité sociale

Conditions générales

Ces dispositions générales précisent les droits et obligations ainsi que le fonctionnement des garanties entre assureur et assuré

Conditions particulières

Ces conventions spéciales décrivent les garanties souscrites, droits et devoirs de l’assuré, basés sur les données spécifiques de l’assuré

Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs (NOEMIE)

Ce système de télétransmission permet l’échange d’informations (dossiers de remboursement) entre la Sécurité sociale et les sociétés d’assurance (assurance ou complémentaire santé). Son but essentiel est de faciliter les démarches administratives et d’accélérer le processus de remboursement